FORMULAIRE D'ADHÉSION CLUB LES MORDUS DU PC


s.v.p. Faites parvenir ce formulaire dûment complété ainsi que votre chèque au montant de $40:00
a/s de: Les mordus du PC, C.P. 402 Succursale St-Michel Montréal (Québec), H2A 3N1.
Nos réunions ont lieu le premier dimanche du mois à l'hôpital Louis-Hippolyte Lafontaine
pavillon Bédard salle no BE3282. stationnement $1.25 à l'entrée.




Nom de famille
Prénom
Date de naissance
Téléphone
Télécopieur
Adresse
Ville
Province
Code postal
Date
Email